CAAW Low Income Application

APPLICATION: Customer Assistance Program/Payment Assistance
SOLICITUD: Programa de asistencia al cliente/Ayuda con los pagos

Mail completed application to: California American Water, 1025 Palm Ave, Imperial Beach, CA 91932
Envie la solicitud completa a: California American Water, 1025 Palm Ave, Imperial Beach, CA 91932

Email completed application with a copy of your water bill to: ca.paymentassistance@amwater.com
Envíe por correo electrónico la solicitud completa con una copia de su factura de agua a: ca.paymentassistance@amwater.com

Once you apply, you are enrolled for 2 years and/or if you recently signed up for service in the past year there is no need to complete another application.
Una vez que usted haya aplicado queda inscrito por dos años y/o si usted se inscribió recientemente para servicios en el último año no hay necesidad de completar otra solicitud.

Please fill out the form below and attach the following (California American Water bill) Favor de completar el formulario que figura a continuación y adjunte lo siguiente:
(La factura de California American Water)

CALIFORNIA AMERICAN WATER CUSTOMER INFORMATION
(please type or print)
INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE CALIFORNIA AMERICAN WATER:
(imprima o escriba en letra)

Customer Account Number / Número de cuenta del cliente *

Have you applied/enrolled in this program in the past? / ¿Ha aplicado usted antes o ha estado inscrito en este programa? *

Yes / SiNo

Name (As it appears on your bill) *

Home Address / Dirección Particular *

Street address - (Do NOT use a P.O. Box / NO utilice un apartado postal - PO Box) *

City / Ciudad *

State / Estado *

CA Zip Code / Código Postal de CA *

Mailing Address / Dirección de correo *

Street address - (If different from above address / Si es diferente de la dirección que figura arriba) *

City / Ciudad *

State / Estado *

CA Zip Code / Código Postal de CA *

Daytime Telephone Number (Please include area code) *

MAXIMUM HOUSEHOLD INCOME
(Effective June 1, 2026 to May 31, 2027)
INGRESO FAMILIAR MÁXIMO
(Vigentes desde el 1 de junio de 2026 hasta el 31 de mayo de 2027)

Your Household’s gross annual income may not exceed these CARE income guidelines. Su ingreso anual bruto familiar no debe estos requisitos de ingresos de CARE. Number of Persons in Household / Total Combined Annual Incomes / total (Each Additional Person, Add $11,360) Cantidad de personas en el grupo familiar / Ingreso anual combinado total / Cada Persona Adicional, Agregue $11,360) *

Number of people living in your household*
Cantidad de personas que viven en su hogar*

Adults / Adultos *

Children / Niños *

Total = Adults + ChildrenTotal = Adultos + Niños

Total Annual Household Income *Total de Ingreso familiar anual

DECLARATION (please read carefully and sign below) / DECLARACIÓN: (por favor lea atentamente y firme)

I state that the information I have provided in this application is true and correct. I agree to provide proof of income if asked. I agree to inform California American Water if I no longer qualify to receive the discount. I understand that if I receive the discount without qualifying for it, I may be required to pay back the discount I received. I understand that California American Water can share my information with other utilities or their agents to enroll me in their assistance programs.

Yo afirmo que la información que he suministrado en esta solicitud es verdadera y correcta. Acuerdo en presentar comprobantes de ingresos si se me solicita. Acuerdo informar a California American Water si dejo de calificar para recibir descuentos. Entiendo que si recibo el descuento sin ser elegible para ello, puedo estar obligado a devolver el monto de descuento que haya recibido. Entiendo que California American Water puede compartir mi información con otras compañías de servicios públicos o sus agentes para mi inscripción en sus programas de ayuda.

Signature / Firma *

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